Nome:
Idade:
RG:
CPF:
Data Nasc :
Ex: dd/mm/aaaa
Sexo :
Procedência::
Já foi examinado e teve indicação de Transplante de Córnea?

Endereço
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:

Telefone para Contato:
E-mail:

Nome da Mãe:

Médico Atual
Cidade do Médico:
Estado:

Já tem avaliação clínica para cirurgia?
Já está inscrito em alguma fila de espera para o transplante?
De onde?
Há quanto tempo?

DADOS COMPLEMENTARES SOBRE O PACIENTE
Ceratocone ou análogos
Opacidade cicatriciais
Ceratopatia Bolhosa
Queimadura
Distrofias (Granular, Lattice, Macular)
Rejeição
Fuchs
Tracoma IV
Herpes Simplex
Outro:

CONDIÇÕES CLÍNICAS AGRAVANTES COM PRIORIZAÇÃO
Olho Perfurado
Retransplante Após Falência Primária do Enxerto
Úlcera de córnea sem resposta ao tratamento
Descemetocele
Idade inferior a 7 anos e opacidade corneana bilateral

OBSERVAÇÕES GERAIS